水戸済生会総合病院　　医療安全管理指針

１．安全管理指針の目的
この指針は、医療事故の予防・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など本院における医療安全体制を確立し、適切且つ安全で質の高い患者中心の医療サービスの提供を図ることを目的とする。

２．医療安全管理に関する基本的な考え方
安全で質の高い医療を提供することは、すべての医療従事者の責務であり、病院職員一人ひとりが、医療安全の必要性･重要性を自分自身の課題と認識し、最大限の注意を払いながら日々の医療に従事せねばならない。また、医療行為がもたらす結果を予見（予見義務）、医療事故に生じる悪い結果を回避（結果回避義務）すべく常に考えながら行動する。
病院は、医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、「人間はエラーをおかす」という観点に立ち、個人の責任追及ではなく、医療安全管理システムの問題として捉え、院長、安全管理委員会委員長（副院長）、医療安全管理者、安全管理委員会を中心として有機的な体制を構築し、組織横断的に取り組むことを基本方針とする。

３．安全管理委員会等組織に関する基本的事項
　　本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、以下の委員会および役職を設置する。
　　
１）安全管理委員会の設置
医療安全に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担う為に、院内の組織横断的な「安全管理委員会」を設置する。

２）リスクマネージャー委員会の設置
医療安全活動を実効性のあるものにするため、安全管理委員会の下部組織としてリスクマネージャー委員会を設置する。部門毎にリスクマネージャーを配置する。

３）医療安全推進室の設置
　　　組織横断的医療安全対策を担う部門として、医療安全推進室を設置し、専従の医療安全管理者を配置する。

４）医薬品安全管理責任者の配置
　　　医薬品に関わる安全確保のため、病院の医薬品の安全使用の責任者として、医薬品安全管理責任者を配置する。（医療法施行規則第11条の2項）

５）医療機器安全管理責任者の配置
　　　医療機器に関わる安全確保のため、病院の医療機器の安全使用の責任者として、医療機器安全管理責任者を配置する。（医療法施行規則第11条の3項）

６）リスク委員会の設置（看護部）
　　　リスクマネージャー委員会の下部組織として、所属する部署内での医療安全推進のリーダーとしてリスク委員を配置する。
７）医療安全（苦情）相談室の設置
　　　患者等からの医療安全管理に関する苦情や相談に応じる部門として、外来に専任の相談員を配置する。

４．医療事故対応委員会、院内事故調査委員会の設置
　１）医療事故対応委員会の設置
医療事故が発生したあるいは事故の可能性がある場合、適切かつ迅速な事後処理を行い患者・家族の不利益を最小限に止めることを目的に医療事故対応委員会を設置する。
　２）院内事故調査委員会の設置
院内において医療従事者が提供した医療に起因するか、あるいは起因すると疑われる死亡・死産、あるいは永続的な障害や重篤な後遺症が残った場合で管理者が予期しなかった事例に関して医療事故の原因究明、再発防止策の提言を行うことを目的に院内事故調査委員会を設置する。
　　医療法第6条の10第項（平成27年10月施行）医療事故調査制度に基づき対応する。

５．医療安全管理に係る職員の教育と研修
安全管理のための基本的な考え方及び具体的な方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の安全に対する意識、技術、チームの一員としての意識の向上を図る。
１）全体講演会を年2回開催する。そのほかに必要な研修を随時行う。
２）部署毎に、必要な医療安全研修を行う。最新情報を取り入れながら、具体的で実践的な教育を定期的に行う。

６．安全管理のための院内報告制度および再発防止
１）報告：医療事故ならびにインシデントの報告を制度化し、その収集を促進する。医療事故ならびにインシデント報告書から院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を検討し、さらにリスクの重大性、リスクの予測の可否、システム改善の必要性等の分析・評価を行い、医療事故の予防・再発防止に資する。医療事故ならびにインシデント事例を体験あるいは発見した医療従事者はその概要を報告書に記載する。医療事故防止が目的の報告制度であるため、報告者は報告書の提出を理由に不利益処分は行わない。

２）事故予防策・再発防止策：医療安全管理室は、インシデント報告から支援の方策を検討し、当該部署と連携し事例の分析・対処にあたる。

３）事故予防策・再発予防策の職員への周知・徹底、実施：リスクマネージャー委員会で協議後、安全管理委員会で再協議・承認された事故予防策・再発防止策について、各部門・部署の管理者およびリスクマネージャーを通じて全職員に周知・徹底する。

７．事故発生時の対応方法の確立
１）医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
２）重大事故（レベル4以上）発生時には患者の安全確保を最優先しながら上司への報告、患者家族への説明、必要に応じて関係機関への報告、現場保全などを行う。具体的対応については「医療事故発生時の対応に関するマニュアル」に従い対応する。重大事故の公表については、同マニュアルの公表ガイドラインに基づき事故の事実を正確に迅速に公表する。

８．医療従事者と患者との間の情報の共有および指針の閲覧
１）この指針は、患者様をはじめ、当院に出入りするすべての人々に安全対策への理解と協力を得るため、院内掲示や病院ホームページなどに情報開示を行い、積極的な閲覧の推進に努める。医療の安全管理体制の確保に係る照会がなされた場合は、本指針を閲覧に供する。
２）説明と同意については、「患者の権利と安全確保のための説明と同意についての指針』として定める。
３）患者･家族から、当院における診療情報の開示を求められたときは、院内「診療情報の提供に関する指針」に沿って診療記録を開示する。

９．患者からの相談への対応
１）患者・家族等からの医療安全に関する苦情や相談は、病院にとって大変貴重なものであり、しばしばシステム改善のきっかけになる。このような苦情や相談に対応するため、「医療安全（苦情）相談室」を設置する。事実関係の調査・確認を行い、必要な対応を行う。詳細は「医療安全（苦情）相談室内規」に定める。

２）苦情や相談により、患者さんやご家族に不利益を受けてはいけない。

10．本指針の改定
本指針の見直し、改定は、安全管理委員会で審議のうえ決定する。


平成11年4月1日作成
平成14年9月1日改訂
平成16年5月1日改訂
平成19年10月1日改訂
平成20年12月1日改訂
平成21年9月1日改訂
平成26年2月7日改訂
平成28年8月5日改訂